La retinopatia diabetica

QUANDO IL DIABETE NON E’ SOTTO CONTROLLO

La retinopatia diabetica rappresenta un’ importante complicanza microangiopatica del diabete mellito. Costituisce la principale causa di cecità legale negli individui di età compresa tra i 20 e i 65 anni di età nei paesi industrializzati. L’incidenza risulta correlata in maniera diretta con la qualità del controllo glicemico e soprattutto con la durata della malattia. L’eziopatogenesi non è ancora ben chiara ma si ritiene che la microangiopatia vascolare sia dovuta all’ esposizione all' iperglicemia per un periodo tale da indurre importanti modificazioni biochimiche e morfologiche nella struttura vascolare: danno vascolare endoteliale, perdita di periciti, ispessimento della membrana basale dei capillari, aumento dell’adesività piastrinica, aumento dell’aggregabilità eritrocitaria, fibrinolisi difettosa e soprattutto aumentata produzione del fattore di crescita endoteliale (VEGF). Tali alterazioni determinano una progressiva compromissione del lume dei capillari e della funzione endoteliale di barriera, con conseguente ischemia ed ipossia retinica che successivamente stimola la risposta neovascolare del VEGF.

La retinopatia diabetica viene classificata in 2 forme:

• RD non proliferante ( RDNP)

• RD proliferante ( RDP)

Nella forma non proliferante le anomalie microvascolari sono tipicamente confinate alla retina e non oltrepassano la membrana limitante interna. I reperti caratteristici della RDNP includono microaneurismi, emorragie intraretiniche, essudati duri, edema retinico, dilatazioni venose, anomalie vascolari intraretiniche (IRMA).

I microaneurismi rappresentano il primo segno rilevabile all’oftalmoscopia. Localizzati nello strato nucleare interno, si possono formare sia per dilatazione focale della parete capillare dove i periciti sono assenti sia per fusione delle due branche di un'ansa capillare. Essi, spesso difficilmente distinguibili dalle emorragie puntiformi, appaiono come piccoli punti rossi negli strati retinici intermedi. Alla fluorangiografia si mostrano come iperfluerescenze puntiformi. La rottura della parete indebolita di un capillare o di un microaneurisma può dar luogo ad un’emorragia, la quale assume una morfologia rotonda od ovale se si localizza negli strati più profondi della retina, a fiamma o a cuneo se, invece, si localizza negli strati più superficiali. 

L’edema retinico, la principale causa di cecità nei pazienti diabetici, è secondario alla raccolta di fluido intraretinico proveniente dai microaneurismi o dai capillari dilatati e quando si raccoglie nello strato plessiforme assume una caratteristica disposizione cistoide, a petalo di fiore. Si distinguono due forme di edema: edema focale, causato dalla diffusione, di limitata estensione, di singoli microaneurismi o di piccoli gruppi di microaneurismi.edema diffuso, secondario ad un’abnorme permeabilità di interi segmenti di capillari, microaneurismi ed arteriole. L’edema maculare si definisce clinicamente significativo (CSME) quando è presente una delle seguenti condizioni: ispessimento retinico a o entro 500 µm dal centro della fovea;essudati duri a o entro 500 µm dal centro della fovea se vi è ispessimento retinico adiacente; una o più aree di ispessimento retinico con dimensioni di almeno 1 diametro papillare (1500 µm), una parte delle quali sia localizzata entro 1 diametro papillare dal centro della macula. 

Gli essudati duri, localizzati soprattutto all'interno dello strato plessiforme esterno sono costituiti da lipoproteine e macrofagi ripieni di lipidi. Appaiono come lesioni giallastre, cerose con margini relativamente ben delimitati. Alla fluorangiografia assumono l'aspetto di aree ipofluorescenti.Nelle forme più avanzate di RDNP si osserva la comparsa di segni progressivi di ipossia degli strati retinici interni, tra cui noduli cotonosi, numerose emorragie retiniche, vene a corona di rosario, IRMA ed estese aree di non perfusione capillare. 

I noduli cotonosi sono provocati dall'accumulo di detriti neuronali all'interno dello strato delle fibre nervose. All'esame oftalmoscopico appaiono come lesioni superficiali piccole, biancastre, lanuginose mentre alla fluorangiografia è presente una ipofluorescenza focale.Le vene a corona di rosario, localizzate in genere vicino ad estese aree di non perfusione capillare, rappresentano un importante segno di rallentamento della circolazione retinica. 

Le anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA) rappresentano shunt arterovenosi che decorrono dalle arteriole alle venule retiniche, così da bypassare il letto capillare.Nella forma non proliferante, la sintomatologia può essere scarsa o nulla. Questo induce il paziente a non sottoporsi ai periodici controlli semestrali ponendo le basi per aggravamenti, del quadro clinico, successivi. Solo nei casi di edema maculare compare una più o meno severa diminuzione del visus. E’ importante, quindi, che tutti i pazienti diabetici si sottopongano ad una periodica, e scrupolosa, visita oculistica con esame del fondo oculare. 

Nella forma proliferante, causa più frequente di severa riduzione del visus nei pazienti diabetici, sono presenti lesioni fibrovascolari che oltrepassano la membrana limitante interna.L’incidenza della retinopatia diabetica proliferante è del 30-50% nei pazienti insulino-dipendenti e del 10 % nei soggetti non insulino-dipendenti. La caratteristica principale di questa forma è la neovascolarizzazione che vede il VEGF come fattore maggiormente implicato in risposta ai fenomeni di ischemia ed ipossia retinica.Inizialmente i neovasi appaiono sottili e successivamente aumentano di dimensioni, arricchendosi di tessuto fibrotico, fino alla regressione, con residua persistenza di tessuto fibrovascolare a livello della ialoide posteriore. E’ possibile distinguere una neovascolarizzazione del disco, quando i neovasi nascono ad una distanza pari od inferiore ad 1 diametro papillare dal disco ottico, ed una neovascolarizzazione epiretinica, quando essi si trovano ad una distanza superiore. Fluorangiograficamente i vasi neoformati sono facilmente distinguibili dai normali vasi retinici perchè, a differenza di questi ultimi, presentano una diffusione del colorante (leakage). La progressiva neovascolarizzazione può sia provocare delle emorragie, sia estendersi al vitreo determinando le cosiddette proliferazioni vitroretiniche. Tali proliferazioni causano disorganizzazione ed emorragie vitreali, con successiva coartazione del corpo vitreo la cui più temibile complicanza, è il distacco di retina trazionale. In questa forma la sintomatologia è variegata. Può essere caratterizzata dalla visione di miodesopsie ( mosche volanti ), in caso di emorragie vitreali, da una grave riduzione del visus, in caso di proliferazioni vascolari ed emorragie interessanti il polo posteriore, fino alla perdita di una o più porzioni del campo visivo, in caso di distacco di retina. 

La diagnosi di retinopatia diabetica può essere posta esclusivamente sulla base dei reperti oftalmoscopici. Il passo immediatamente successivo è rappresentato dalla fluorangiografia, fondamentale per determinare le indicazioni al trattamento fotocoagulativo e per valutarne l’efficacia. Essa permette, infatti, di interpretare patogenicamente l’edema maculare e/o i neovasi e di valutare l’estensione delle aree di non perfusione retinica.La tomografia a coerenza ottica ( OCT) è una metodica non invasiva che consente di quantificare l’entità dell’edema maculare e di individuarne l’eventuale componente trazionale. 

La prima forma di trattamento della retinopatia diabetica consiste nel miglior controllo possibile della glicemia. La glicemia dovrebbe essere mantenuta su valori costanti evitando ampie oscillazioni verso valori elevati o verso le ipoglicemie. Il trattamento laser panfotocoagulativo (PRP) e il trattamento dell'edema maculare si sono rivelati efficaci nel ridurre significativamente (95%) il rischio di perdita visiva grave in corso di retinopatia diabetica. La crioterapia retinica periferica può essere una valida alternativa al trattamento panfotocoagulativo, qualora quest'ultimo non sia eseguibile per opacità dei mezzi diottrici. In caso di edema maculare di natura trazionale può essere indicata la vitrectomia via pars plana. L' iniezione intravitreale di farmaci corticosteroidi e anti-VEGF rappresenta una terapia di recente introduzione per la terapia dell' edema maculare diffuso che non risponde alla fotocoagulazione laser convenzionale impiegata come trattamento di prima scelta.